DIABETIKUS POLINEUROPÁTIA

A diabéteszes polyneuropathia (DP) a diabetes mellitus egyik legsúlyosabb és leggyakoribb szövődménye, amelyet rosszul diagnosztizálnak és jellemeznek:
• súlyos fájdalomtünetek
• számos súlyos klinikai rendellenesség
• a betegek korai fogyatékossága
• a betegek életminőségének jelentős romlása általában

A DP megnyilvánulásai korrelálnak:
• a betegség időtartamával
• a betegek életkorával

Ez a szövődmény (diabéteszes polineuropátia) heterogén jellegű, mivel befolyásolja a proximális és disztális perifériás érzékszervi és motoros idegeket, valamint a vegetatív idegrendszert..

A neurológiai szövődmények ugyanolyan gyakorisággal fordulnak elő a cukorbetegség minden típusában.

A DP legsúlyosabb megnyilvánulásai a következőket eredményezik:
• szomatikus DP-vel az alsó végtagok fekélyes elváltozásainak kialakulásához
• autonóm DP-vel a betegek magas halálozásáig

Járványtan

A DP előfordulása:
• 1-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél 13-54%
• 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél 17-45%

Számos epidemiológiai tanulmány szerint a PD előfordulása a diabetes mellitus minden típusában 5 és 100% között változik (az adatok nagy eltérései a diagnózis nehézségéhez kapcsolódnak, és az alkalmazott kutatási módszerektől függenek).

A polineuropátiák osztályozása (I.I.Dedov et al., 2002):

1. A központi idegrendszer elváltozásai:
• encephalopathia
• mielopátia
2. A perifériás idegrendszer elváltozásai:
diabéteszes polineuropátia:
-érzékszervi forma (szimmetrikus, aszimmetrikus)
-motoros forma (szimmetrikus, aszimmetrikus)
- szenzormotoros forma (szimmetrikus, aszimmetrikus)
diabéteszes mononeuropathia (a koponya- vagy gerincidegek útvonalainak elszigetelt elváltozása)
autonóm (autonóm) neuropathia:
- szív- és érrendszeri forma
-emésztőrendszeri forma
-urogenitális forma
-tünetmentes hipoglikémia
- mások

Boulton és mtsai, 2005 osztályozása szerint a neuropátiák következő független típusait különböztetjük meg:
• akut szenzoros
• krónikus szenzomotor
• vékony és vastag szálak
• vegetatív
• hiperglikémiás
• a végtagok fokális mononeuropátiái
• koponya
• proximális motor (amiotrófia)
• truncalis radiculoneuropathiák stb..

A finom rostok diabéteszes neuropátiáinak további három klinikai típusa különböztethető meg:
• igaz - pozitív neurológiai tünetek jellemzik, beleértve égést, bizsergést, az érzékenység disztális csökkenésének jeleit, csökkent Achilles reflexet
• pszeudosziringomielikus - a fájdalom és a hőmérséklet érzékenységének csökkenése jellemzi az autonóm rostok neuropátiájával kombinálva.
• akut - akut égő fájdalom dominál, allodynia, túlérzékenység a szúró stimulációval szemben, súlyvesztés, álmatlanság, férfiak merevedési zavarai, a bőrbiopszia elemzése myelinizált és nemmelinizált rostok aktív degenerációjára utal

Patogenezis

A patogenezis modern elmélete szerint a DP egy olyan patológia, amely a diabetes mellitusban rejlő anyagcsere- és érrendszeri rendellenességek hátterében alakul ki..

Az abszolút vagy relatív inzulinhiány vezető szerepet játszik az LTP mechanizmusaiban..

A DP a perifériás idegek strukturális és funkcionális rendellenességeinek és anyagcsere-egyensúlyhiányának következménye.

. Meg kell jegyezni, hogy az izolált hiperglikémia nem alapozhatja a diabéteszes szövődmények kialakulását, mivel megjegyzik, hogy a vércukorszint intenzív szabályozása jelentősen csökkenti az ideg- és érrendszeri elváltozások megnyilvánulásait, de nem tudja teljesen megszabadítani a beteget tőlük..

Ma feltételezzük, hogy a diabéteszes szövődmények kialakulásának oka az anyagcsere-rendellenességek komplexusa, amelyek a következőkből származnak:
• magas vércukorszint
• inzulinhiány

Ebben a tekintetben a következő anyagcserezavarok érdemelik a legnagyobb figyelmet, amelyek közvetlenül kapcsolódnak az idegrostok szerkezeti és funkcionális károsodásához:
• a fehérjék glikációja
• poliol metabolikus út
• szorbit felhalmozódása
• oxidatív stressz
• a protein-kináz C aktivitásának csökkenése
• a sejtmembránok szabad gyökös pusztulása
• a szabad zsírsavak káros anyagcseréje

. A mai napig bebizonyosodott, hogy a diabéteszes perifériás neuropathia állapotában az idegrostok hipoxiája az endoneurális véráramlás csökkenésével egyidejűleg alakul ki. Ő az, aki a cukorbetegségben az idegek diszfunkciójának legfontosabb oka..

A nem húsos idegrostok részt vesznek az endoneurális véráramlás szabályozásában az arteriovenous anastomosisok képződésének szabályozásával. Ezeknek a rostoknak a károsodása a DP fejlődésének korai szakaszában figyelhető meg. Az arteriovenózus anasztomózisok képződésének ellenőrzésére szolgáló mechanizmusok hiánya fokozott endoneurális hipoxiához vezet.

. A DP egyik lényeges jele az arteriovenózus söntök kialakulásának stimulálása, amely a láb vénás erének kitágulásával és a bennük lévő oxigén parciális nyomásának növekedésével nyilvánul meg..

Különös helyet kapnak a cukorbetegség szövődményeinek kialakulásában az oxidatív stressz. Ennek egyik következménye a nitrogén-oxid (NO) koncentrációjának csökkenése, amelynek antiproliferatív és értágító hatása van. Ez az idegrostok vérellátásának romlásához és diszfunkciójuk kialakulásához vezet.

Az oxidatív stressz intenzitása a természetes antioxidáns rendszer gátlása miatt is növekszik, amelyet az olyan szöveti összetevők mennyiségének csökkenése, mint a redukált glutation, aszkorbinsav, E-vitamin, valamint az antioxidáns enzimek aktivitásának csökkenése rögzít. Az oxidatív stresszt nemcsak a természetes antioxidánsok tartalmának csökkenése és diszfunkciója kíséri, hanem az idegrostok működésének progresszív károsodása a diabéteszes szenzoros polineuropátia további fejlődésével is..

A táplálkozási tényező, különösen a vitaminok hiánya, szintén szerepet játszik a DP kialakulásában:
• a szénhidrátok felszívódása romlik
• elfedik a hipoglikémia jeleit (az ellenszabályozás mechanizmusai elnyomódnak - az adaptáció glükagon fázisa gátolt és az adrenerg prekurzor tünetek kiegyenlítettek)
• az orális cukorcsökkentő gyógyszerek biohasznosulásának változásai

Az LTP patogenezisére vonatkozó adatokat összefoglalva arra a következtetésre juthatunk, hogy az idegrostok károsodása, különösen a cukorbetegség kialakulásának korai szakaszában, nem visszafordíthatatlan, de kiküszöbölhető az idegerek vérellátásának javításával.

A DP klinikai képe

0. szakasz: Nincsenek tünetek vagy jelek.

1. szakasz: Szubklinikai DP
• az 1. stádiumú szubklinikai DP speciális neurofiziológiai osztályokon diagnosztizálható. Az ilyen diagnosztikai tesztek nem ajánlottak napi használatra..

. A DP 0 és 1 szakasza közötti klinikai differenciáldiagnózis nem lehetséges.

2. szakasz: Klinikai DP

1. Krónikus fájdalmas forma:
• éjszaka súlyosbodó tünetek, például égő, éles és szúró fájdalom
Bizsergés (±)
• az érzékenység hiánya vagy megsértése és a reflexek gyengülése vagy hiánya

2. Akut fájdalmas forma:
• a cukorbetegség rossz kontrollja, fogyás
• diffúz fájdalom (törzs)
• hiperesztézia léphet fel
• összefüggésbe hozható az antihiperglikémiás kezelés megkezdésével
• minimális érzékszervi zavar vagy normális érzékenység perifériás neurológiai vizsgálat során

3. Amyotrophia:
• általában diagnosztizálatlan és rosszul kontrollált 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő idős embereknél fordul elő
• izomgyengeséggel nyilvánul meg; általában az alsó végtagok proximális izmait érinti; szubakut kezdet
• általában fájdalom kíséri, főleg éjszaka, minimális érzékszervi zavarokkal

4. Fájdalommentes DP teljes vagy részleges érzékenységvesztéssel kombinálva:
• nincsenek tünetek vagy a láb zsibbadása, a hőmérséklet és a fájdalomérzékenység megsértése, reflexek hiányában

3. szakasz: A klinikai PD késői szövődményei
• lábfekélyek
• neuroosteoarthropathia
• nem traumatikus amputációk

. A DP szakaszairól lásd még a Diabéteszes neuropátia - objektivációs problémák megoldása cikket a DoctorSPB.ru "Idegsebészet és idegsebészet" részében.

Lehetséges a DP és a fokális / multifokális neuropathiák (mononeuropathiák) hátterében:
• koponyaidegek
• törzsidegek
• a végtagok idegei
• proximális motor (amitrófia)
• egyidejűleg krónikus gyulladásos demyelinizáló neuropathiák

A krónikus szenzoros-motoros diabéteszes polineuropátia klinikai megnyilvánulásai a következők:
• fájdalom (leggyakrabban égő jellegű, éjszaka súlyosbodik)
• paresztézia
• hiperesztézia
• csökkent érzékenység - rezgés, hőmérséklet, fájdalom, tapintás
• a reflexek csökkenése vagy elvesztése
• száraz bőr
• a hőmérséklet emelkedése vagy csökkenése
• kallusz (kallusz) jelenléte nagy nyomású területeken

Hangsúlyozni kell, hogy a neuropathiára jellemző panaszok csak a betegek felében figyelhetők meg, a betegek többi részében pedig a tünetmentes..

Az utilitariánus klinikai besorolás szerint a diffúz diabéteszes polyneuropathiának két fő változata van:
• akut fájdalmas (kis rostbetegség) neuropathia
• krónikus fájdalom (a nagy és a kis rostok károsodása) neuropathia

Az akut fájdalmas diabéteszes neuropátia lefolyásának időtartama a terápiától függetlenül 6-12 hónap. Az akut fájdalmas diabéteszes neuropathia patogenetikai kezelése, különösen az alfa-liponsav készítmények beadása, nem hatékony.

Sokkal gyakoribb a krónikus fájdalmas diabéteszes neuropathia. Fokozatos megjelenés, szakaszos lefolyás, egyértelmű kapcsolat jelenléte jellemzi a fájdalom-szindróma súlyossága és a glikémiás szint között, és ennek megfelelően a tünetek csökkenése a cukorbetegség kompenzációjának elérésekor..

A DP kialakulásának kockázati csoportjai:
• 1-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegek a betegség megjelenése után 1 évvel
• 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegek a betegség diagnózisa óta

Azt is meg kell jegyezni, hogy az elégtelen glikémiás kontroll és a neuropátiás megnyilvánulások súlyossága közötti összefüggés világosan látható az 1-es típusú cukorbetegségben, míg a 2-es típusú cukorbetegségben általában nincs..

A DP diagnózisa

A DP leggyakoribb jelei a következők:
• Achilles reflexek gyengülése
• a perifériás rezgésérzékenység csökkenése

A DP diagnosztizálásának nehézsége az, hogy:
• egyrészt az életkorral összefüggő változások hasonló klinikai képet adhatnak
• másodszor, a DP gyakran tünetmentes és csak elektroneuromiográfiás vizsgálattal detektálható

A PD-nek öt kockázati tényezője van (a DCCT tanulmány szerint):
1. az SD időtartama
2. hiperglikémia foka
3.a beteg kora
4.nemnem
5. nagyobb magasság

A DP gyakrabban fordul elő diabéteszes retinopathiában és nephropathiában szenvedő betegeknél.

A perifériás idegrostok jelentős hossza meghatározza a bennük lévő metabolikus folyamatok magas aktivitását, ehhez oxigénnel és energiával kell ellátni őket. Ebben a tekintetben az alsó végtagok, különösen a lábak vannak a leginkább fogékonyak a DP kialakulására..

A központi idegrendszer károsodását egy neuropatológus diagnosztizálja speciális vizsgálati módszerekkel.

Módszerek a perifériás idegrendszer elváltozásainak diagnosztizálására

Senor neuropathia
a rezgésérzékenység megsértése
• kötelező módszer - kalibrált hangvilla (a nagylábujj fején lévő skála 4/8 oktáv alatti értékek)
• kiegészítő módszer (ha lehetséges) - biotensiometria
a hőmérséklet érzékenységének megsértése
• kötelező módszer - érintés meleg / hideg tárgyakkal
a fájdalomérzékenység megsértése
• kötelező módszer - tűvel bizsergés
károsodott tapintási érzékenység
• kötelező módszer - a láb talpi felületének megérintése monofil segítségével
károsodott proprioceptív érzékenység
• kötelező módszer - érzékeny ataxia (instabilitás a Rombeog helyzetben) kimutatása
A neuropátia motoros formája
megnyilvánulásai: izomgyengeség, izomsorvadás
• kötelező módszer - az ínreflexek gyengülésének vagy hiányának (Achilles, térd) azonosítása
• kiegészítő módszer (ha lehetséges) - elektroneuromiográfia
A neuropathia autonóm formája
szív- és érrendszeri forma
• kötelező módszer
- az ortosztatikus hipotenzió megnyilvánulása (a vérnyomás csökkenése legalább 30 Hgmm, a test helyzetének vízszintesről függőlegesre történő megváltozásával)
- a pulzus felgyorsulásának hiánya az inspiráción és a lelassulás lelassulása
- prba Valsalva (a szívfrekvencia nem gyorsul fel erőlködéskor)
• kiegészítő módszer (ha lehetséges)
- A vérnyomás 24 órás monitorozása (éjszakai vérnyomáscsökkenés hiánya)
- Holter EKG monitorozás (a napi maximális és minimális pulzus közötti különbség kisebb vagy egyenlő, mint 14 ütés / perc)
- EKG felvétel a Valsalva manőver alatt (a maximális RR és a minimum aránya kisebb vagy egyenlő, mint 1,2)
gyomor-bélrendszeri forma (enteropátia)
• kötelező módszer - változó hasmenés és székrekedés, gasztroparézis, epeúti diszkinézia klinikája szerint diagnosztizálva
• kiegészítő módszer (ha lehetséges) - gasztroenterológiai vizsgálat
urogenitális forma
• kötelező módszer - vizelési inger hiányával, erekciós diszfunkcióval, retrográd ejakulációval diagnosztizálva
• kiegészítő módszer (ha lehetséges) - urológiai vizsgálat
tünetmentes forma - a klinikai tünetek hiányával diagnosztizálják

A diabéteszes polineuropátia szűrése:
• minden 1-es típusú cukorbetegségben szenvedő beteg esetében 5 évvel a betegség észlelése után és minden 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő beteg esetében elvégzik a diagnózis felállításakor, majd évente
• hőmérséklet, fájdalom, tapintási és rezgési érzékenység, ínreflexek meghatározása
• az alsó végtagok és a lábak alapos vizsgálata

DP kezelés

. Eddig nem dolgoztak ki olyan kezelési módszert, amely a DP-terápia aranystandardjává válna..

• az LTP megelőzésének elsődleges célja a normoglikémia elérése

• ugyanakkor funkcionális szerves változások jelenlétében olyan gyógyszereket kell előírni, amelyek befolyásolják a DP patogenezisének és a DP tüneteinek összefüggéseit.

A patogenetikus terápia a következőket tartalmazza:
• a cukorbetegség stabil kompenzációjának elérését és fenntartását célzó tevékenységek
• az aldózreduktáz inhibitorai - a glükóz metabolizmus poliol útjának blokkolói
• B csoport vitaminjai - benfotiamin és cianokobalamin - glikolízis gátlók, gátolják a glükotoxikus hatást és a glikozilezés végtermékeinek képződését
• liposav - aktiválja a mitokondriális enzimeket és a glükóz oxidációját, gátolja a glükoneogenezist
• esszenciális zsírsavak - antioxidáns hatásúak és csökkentik a hiperlipidémiát.

A tüneti terápia magában foglalja a következő tevékenységeket:
• a fájdalom szindróma megszüntetése
• a végtagokban jelentkező görcsök megszüntetése
• lábfekélyek megelőzése és kezelése
• a csont ásványi sűrűségének korrekciója az oszteoporózis kialakulásában
• egyidejű fertőzések kezelése stb..

A DP-terápia modern megközelítései
Jelenleg két fő megközelítést terjesztenek elő az LTP célzott neurotrop terápiájának megvalósításában, mint általában a neurofarmakológiában:
• olyan kombinált neurotrop szerek használata, amelyek olyan összetevőket tartalmaznak, amelyek befolyásolják a szindróma patogenezisének különböző kapcsolatait, és farmakodinamikai és klinikai szempontból kiegészítik egymást
• komplex politopikus típusú monopreparátumok alkalmazása, amelyek sokoldalúak és fontosak a farmakológiai és klinikai hatások szempontjából

Hangsúlyozni kell, hogy az ilyen megközelítések nemcsak nem ellentmondanak, hanem optimálisan kiegészítik egymást, lehetővé téve a komplex neurotróp farmakoterápia stratégiájának teljes megvalósítását DP-ben..

A fent említett kombinált gyógyszerek fő előnyei a következők:
• a biológiailag aktív anyagok bevált standard hatásos kombinációinak egy adagolási formában történő alkalmazásának lehetősége (a terápiás szer kiválasztásának eljárásának egyszerűsítése a szakember számára)
• a kényszerű polifarmácia csökkentése a kezelés hatékonyságának fenntartása vagy növelése mellett
• jobb megfelelés (könnyű kezelhetőség a beteg és az orvos számára)
• a kezelés elérhetőségének növelése a gyógyszerek költségeitől függően


(1) Ma a tioktikus (α-liponsav) savkészítményeket tartják a leghatékonyabb szereknek a DP kezelésében..

Az α-liponsav fő hatásmechanizmusa a következőképpen foglalható össze:
• Hatás az energia-anyagcserére, a glükóz- és lipid-anyagcserére: részvétel az a-keto savak (piruvát és a-ketoglutarát) oxidatív dekarboxilezésében a Krebs-ciklus aktiválásával; a sejt glükózfelvételének és -felhasználásának fokozása, oxigénfogyasztás; fokozott bazális anyagcsere; a glükoneogenezis és a ketogenezis normalizálása; a koleszterinképződés gátlása.
• Citoprotektív hatás: fokozott antioxidáns aktivitás (közvetlen és közvetett a C-, E-vitamin- és glutation-rendszerek révén); a mitokondriális membránok stabilizálása.
• Hatás a szervezet reaktivitására: a reticuloendothelialis rendszer stimulálása; immunotrop hatás (az IL1 és a tumor nekrózis faktorának csökkenése); gyulladáscsökkentő és fájdalomcsillapító aktivitás (antioxidáns hatással jár).
• Neurotrop hatások: az axonális növekedés stimulálása; pozitív hatás az axonális transzportra; a szabad gyökök idegsejtekre gyakorolt ​​káros hatásának csökkentése; az ideg kóros glükózellátásának normalizálása; az idegkárosodás megelőzése és csökkentése kísérleti cukorbetegségben.
• Májvédő hatás: glikogén felhalmozódása a májban; számos enzim aktivitásának növelése, a máj működésének optimalizálása.
• Méregtelenítő hatás (FOS, ólom, arzén, higany, higany-klorid, cianidok, fenotiazidok stb.)

Az alfa-liponsav készítmények infúzióban és tabletta formájában egyaránt kaphatók (tioktacid, berlition, espalipon, tiogamma stb.).

. A szokásos kúra a gyógyszer infúziójával kezdődik, napi 600 mg dózisban, 150,0 ml 0,9% -os NaCl-oldat intravénás csepegtetésével 3 hétig. (hétvégi szünetekkel), majd a gyógyszer szájon át történő beadása 2-3 hónapig 600 mg / nap dózisban. Figyelembe véve az alfa-liponsav tabletta formáinak bélben történő felszívódásának farmakokinetikai jellemzőit, ajánlatos a tablettákat étkezés előtt legalább 30 perccel bevenni..

Így a DP alternatív kezelési rendjét javasolták, beleértve a kezdeti terápiát 600 mg alfa-liponsavval naponta háromszor 3 hétig (1800 mg / nap), és fenntartó terápiát 600 mg alfa-liponsavval naponta egyszer, reggel, éhgyomorra, 2-3 hónapig.

Jelenleg egy speciális formát fejlesztettek ki - a tioctacid BV-t, amely abban különbözik a szokásostól, hogy segédkomponenseket ad hozzá a tabletta magjához, és megváltoztatja a filmbevonatot, ami biztosította a gyógyszer farmakokinetikájának optimalizálását, javította a biológiai hozzáférhetőségét és csökkentette a tioktinsav szintjének változékonysági együtthatóját a vérplazmában..

(2) A neurotrop vitaminok, különösen a B1-vitamin (tiamin) különféle biokémiai folyamatokban koenzimek, javítják az idegsejtek energiaellátását és megakadályozzák a fehérjeglikáció végtermékeinek kialakulását..

(3) A benfotiamint tartalmazó gyógyszerek hatékonynak bizonyultak a DP kezelésében.

A benfotiamin a B1-vitamin lipofil származéka, amely közvetlenül befolyásolja az idegsejtek anyagcseréjét. Ha a közönséges (vízben oldódó) tiamin penetrációja a sejtmembránokon nagyrészt korlátozott, akkor a benfotiamin biohasznosulása 100%. A bevitt dózis arányában behatol az idegsejtekbe, magas intracelluláris koncentrációt elérve. A sejtekben a benfotiaminból képződő biológiailag aktív tiamin metabolizálódik, és így koenzimmé válik. A benfotiamin transzketolázt stimuláló képessége tízszer nagyobb, mint a vízoldható tiaminvegyületeké, és 250%.

A benfotiamin a cukorbetegségben a célsejtek károsodásának négy útját blokkolja (ami a benfotiamin előnye a cukorbetegség patogenetikai terápiájának egyéb eszközeivel szemben - aldózreduktáz inhibitorok, protein kináz C inhibitorok, a túlzott glikáció végtermékeinek receptor blokkolói, amelyek csak az egyik alternatív glükóz metabolizmus útját érintik):
• poliol útvonal
• glikozamin útvonal
• a protein-kináz C aktiválása
• nem enzimatikus glikációs termékek képződése

A DP fájdalmas formájában a kezelés naponta 10-15 injekcióval kezdődik 100 mg B1-, B6-vitamint és 1000 μg B12-vitamint tartalmazó neurotrop vitaminok és mély intramuszkuláris lidokain (Milgamma, Kombilipen) kombinációjával..

Milgamma / Kombilipen - kifejezett megnyilvánulásokkal, napi 2 ml 5-7 napig, majd 2 ml hetente 2-3 alkalommal, 2 hétig, enyhe esetben 2 ml 7-10 napig, 2-3-szoros gyakorisággal hét. A jövőben áttérnek a benfotiamin (Milgamma, Benfolipen) szájon át történő beadására - a tablettákat étkezés után, rágás nélkül és kis mennyiségű folyadékkal, naponta 1-3 alkalommal 1 tabletta veszik be. A tanfolyam időtartama a DN klinikai megnyilvánulásainak súlyosságától függ.

A DP megnyilvánulásait kísérő súlyos fájdalom szindróma (neuropátiás fájdalom) esetén hatékony gyógymódra van szükség annak megállításához.

Eddig triciklusos antidepresszánsokat írtak fel leggyakrabban azoknak a betegeknek, akiknek tartósan súlyos neuropátiás fájdalma van DP-ben. Általában az amitriptilint a mai napig használják, javasolva a kezelés alacsony dózisokkal (25 mg) történő megkezdését, az adag fokozatos emelésével napi 150 mg-ra.

Ezen gyógyszerek szedésével azonban számos kolinerg mellékhatás jár: szájszárazság, megnövekedett intraokuláris nyomás, vizeletretenció, székrekedés, szívritmuszavarok stb., Ami korlátozza alkalmazásuk lehetőségét..

(4) E tekintetben az új gyógyszerek megjelenése a fájdalomcsillapítók között - a második generációs görcsoldók (gabapentin, pregabalin) új szakaszsá váltak a neuropátiás fájdalom kezelésében.

(4.1) A gabapentin a görcsoldók osztályába tartozik, és szerkezetileg hasonló az a-aminovajsavhoz, amelynek neurotranszmitter funkciója van és részt vesz a fájdalom modulációjában. A gabapentin kölcsönhatásba lép az α-aminosavak transzportjának mechanizmusaival, és nagy specifitással kötődik a feszültségtől függő kalciumcsatornák -2 alegységéhez. A gyógyszer antihiperalgikus tulajdonságait a gerincvelő mechanizmusai modulálják. A gabapentinnel történő tüneti kezelés a DP-ben szenvedő cukorbetegek életminőségének javulásával jár.

A gabapentin felírása esetén a kezelést éjszaka 300 mg-os dózisban kell elkezdeni, az adag fokozatos emelésével. A legtöbb betegnek 1,8 g / nap dózisban kell felírnia a gyógyszert 3 adagban. Figyelemmel kell kísérni a mellékhatások kialakulását elsősorban a gyógyszer központi hatásmechanizmusa miatt (álmosság és mások).

(4.2) A gabapentin mellett ebbe a csoportba tartozik egy újabb gyógyszer, a pregabalin (Lyrica), amely egyenértékű (akár 50% -os) fájdalomcsillapító hatást biztosít, ha lényegesen alacsonyabb dózisokban (150-600 mg / nap) alkalmazzák a kezelés első hetében. A pregabalin ugyanakkor javítja az alvást és jól tolerálható. A pregabalin kezdő adagját - 75 mg naponta kétszer - fokozatosan, napi 600 mg-ra emelik. 7 nap szedése és fájdalomcsillapító hatás elérése után ajánlott csökkenteni a gyógyszer adagját.

(5) Antikonvulzív szerek (karbamazepin, 100 mg naponta kétszer (legfeljebb 400 mg naponta háromszor), a fenitoin (1 tab. Naponta 2-3 alkalommal) szintén csökkentik a fájdalmat a DP-ben.

(6) A diabéteszes neuropathia kezelésére kifejlesztettek egy új görcsoldót, a lakozamidot, amely szelektíven lassan inaktiválja a káliumcsatornákat, és ez kedvezően hasonlítható más antikonvulzánsokkal, amelyek képesek különböző típusú receptorokra hatni és modulálni a kollapszin mediátor válaszát (CRMP-2). A lakozamid 200-600 mg / nap dózisban csökkenti a fájdalmat a DN-ben.

(7) Bizonyíték van az antiaritmiás szerek (lidokain és mexiletin) hatékonyságára a DP-ben. A hatásmechanizmus a nátriumcsatornák blokádja miatt bekövetkező idegsejtek stabilizálásán alapul.

A lidokain lassú intravénás infúzió formájában (30 perc) 5 mg / kg dózisban hatékonyan csökkenti a fájdalmat a DN-ben.

Az orális mexiletin 450-600 mg / nap dózisban kifejtett antinociceptív hatását számos kettős-vak, placebo-kontrollos vizsgálat bizonyította. Az általános fájdalomértékelés skáláján a javulás nem volt szignifikáns, de jelentősen csökkent a lövöldözés, az égő fájdalom, a bizsergés és a hőérzet. Az antiaritmiás terápia mellékhatásai kevésbé kifejezettek, mint a görcsoldók.

(8) Egyes szerzők helyi irritáló anyagok (finalgon, apizatron, viprosal, capsicam stb.) Alkalmazását javasolják a DP komplex terápiájában, különösen égő felszínes és szúró fájdalmak kezelésében. Ezen gyógyszerek egyik hatásmechanizmusa a fájdalom mediátorainak és más, a fájdalom előfordulásában és fenntartásában részt vevő anyagoknak a kimerülése..

(9) A fájdalomcsillapító hatás elérésének alternatívája a centrális hatású, nem opioid fájdalomcsillapítók alkalmazása, amelyek szelektíven befolyásolják a gerincvelő hátsó szarvának érzékszervi neuronjainak szintjét (társanalgetikumok). A gyógyszerek hatásmechanizmusa ebben a csoportban az NMDA receptorok közvetett antagonizmusán és a GABA-erg receptorok agonizmusán alapul, a szerotonin, dopamin, opiátok, központi muszkarinerg és nikotinerg, valamint benzodiazepin receptorok receptorainak befolyásolása nélkül. Ennek eredményeként a neuronális káliumcsatornák szelektíven aktiválódnak, és fájdalomcsillapító hatást biztosítanak. Ugyanakkor egyszerre jelentkezik izomlazító hatás, amely alapvetően fontos a DN fájdalmas formáiban..

Ennek a gyógyszercsoportnak a képviselője a flupirtin (katadolon), amelynek bizonyítottan fájdalomcsillapító hatása van különböző etiológiájú fájdalom szindrómákban (radiculoneuritis, csigolya dorsopathiák, posztoperatív fájdalom szindróma, onkológiai betegségek, izom-csontrendszeri betegségek, beleértve az osteoporosist, myofascialis szindrómákat stb.)... 100-200 mg katadolont írjon fel naponta 3-4 alkalommal (napi adag 600 mg).

(10) Aldóz-reduktáz inhibitorok

Az első klinikai vizsgálatok e gyógyszercsoport hatékonyságának értékelésére 25 évvel ezelőtt kezdődtek. Mindazonáltal a csoport egyetlen gyógyszerét, az Epalrestat klinikai alkalmazásra csak Japánban engedélyezték. A legtöbb klinikai vizsgálat számos okból nem igazolta a diabéteszes neuropathia javulásának vagy megakadályozásának jelentős hatását. A javasolt anyagok közül sok erősen hepatotoxikus volt, ami korlátozta hosszú távú használatukat a klinikai gyakorlatban..

(11) A metabolikus patogenetikai terápia felépítésében az Actovegin alkalmazása is ajánlott. Antihypoxikus aktivitással és inzulinszerű hatással rendelkezik, javítja a mikrocirkulációt. Általában az Actovegin-t 400 mg (10 ml) intravénás folyadékban vagy iv. Cseppenként 10-14 napig írják fel, majd 1 lapot. Naponta 3-szor 3 hétig. Az Actovegin az iszkémia és a hipoxia körülményei között az oxigén és a glükóz hasznosításának rendkívül aktív stimulátora, növeli a glükóz transzportját és akkumulációját a sejtekben, ami javítja a nagy energiájú vegyületek aerob szintézisét és növeli az idegsejtek energiaforrásait, megakadályozva azok halálát.

Hatékonyságát a diabéteszes neuropathia kezelésében számos kettős-vak, placebo-kontrollos vizsgálat igazolta..

(12) Egyidejűleg súlyos diabéteszes autonóm neuropathia esetén a glikémiás szint optimalizálása és a patogenetikus gyógyszerek felírása mellett tüneti terápiát is alkalmaznak: például pihenési tachycardia esetén szelektív β-blokkolók (metoprolol, bizoprolol, nebivolol), kalciumcsatorna-blokkolók (verapamil, diltiazem) magnéziumkészítmények (kormagnesin, magnerot).

(13) Ortosztatikus hipotenzió esetén sok folyadékfogyasztás, kontrasztzuhany, rugalmas harisnya, a fizikai aktivitás megtagadása, a vérnyomáscsökkentő gyógyszerek megvonása, emelt fejű ágyon történő alvás, a sóbevitel enyhe növekedése jelzett. A betegnek lassan fel kell kelnie az ágyról és a székről. Ha ezek az intézkedések sikertelenek, a vérplazma térfogata növelhető sóoldat vagy fludrokortizon felírásával. Abban az esetben, ha a magas vérnyomás hátterében ortosztatikus hipotenzió alakul ki, lehetőség van belső szimpatomimetikus aktivitású β-blokkolók (pindolol, oxprenolol) felírására. Nemrégiben a β-receptor agonista midodrint ajánlották az ortosztatikus hipotenzió megnyilvánulásainak csökkentésére..

(14) Lehetséges központi izomrelaxánsok alkalmazása, de nincs bizonyíték a DP-ben való nagyobb hatékonyságukra vonatkozóan.

A központi izomrelaxánsok egy heterogén csoport, amely magában foglalja:
• tizanidin (alfa-2-adrenerg receptor agonista)
• baklofen (GABAB receptor antagonista)
• diazepám (GABAA receptor agonista)
• memantin (NMDA-függő csatorna inhibitor)
• tolperizon (Na-csatorna blokkoló és membránstabilizátor)

A fájdalom kialakulása és az életminőség fenntartása szempontjából a spasztikus szindrómában fontos a görcs súlyosságának csökkentése, az izom vérkeringésének javítása és végül az izomgyengeség hiánya a gyógyszer bevétele után..

A választott gyógyszerek a tinazidin-hidroklorid (sirdalud, 2-4 mg-ot írnak fel naponta háromszor (legfeljebb 36 mg / nap)) és a tolperizon-hidroklorid (midocalm, tolperizont 50 (150) mg-ot írnak fel naponta háromszor, vagy intramuszkulárisan 100 mg-ot 2-szer). naponta).

A láb izomgörcsére magnézium-kiegészítők írhatók fel, beleértve a B6-vitamint (piridoxint) kombinálva. A magnéziumhiány kíséri az izomlazulás károsodását, a kálium tartalékkészletének csökkenését és a relatív hipokalcémiát, ami végül izomgörcsökhöz vezet az egyes izmokban vagy izomcsoportokban.

A magnézium-készítményeket - Magne B6, Magvit, Magnerot - szív- és érrendszeri patológiákra (szívizominfarktus, keringési elégtelenség, aritmiák, érgörcsök) írják fel, és a DP gyakran kialakul kezdeti szívpatológiában szenvedő betegeknél.

(15) Botulizmus-toxin Egy nemrégiben végzett kísérleti, kettős-vak, keresztezett vizsgálatban az A típusú botulizmus-toxin 18 DP-ben szenvedő beteg fájdalmas kezelésében bizonyult eredményesnek. A fájdalom megbízhatóan csökkent az injekció utáni első héttől kezdve a megfigyelés 12 hete alatt. A betegek 44% -ában a vizuális analóg skála (VAS) szerinti fájdalomcsökkenés több mint 3 pont volt. Az alvás javulását is megfigyelték az injekció beadása után 4 héttel. A botulizmus-toxin fájdalomcsillapító hatása összefügg a gyógyszer azon képességével, hogy gátolja az afferens nociceptív aktivitást a perifériás szenzoros idegrostokban..

(16) Gliceril-trinitrát A gliceril-trinitrát, amelyet hagyományosan az angina pectoris értágítójeként alkalmaznak, jelentősen enyhíti a diabéteszes neuropathiával járó fájdalmat. Ez látható
kettős-vak, placebo-kontrollos vizsgálatban, amelyben 48, fájdalmas diabéteszes neuropátiában szenvedő betegnél értékelték a gliceril-trinitrátos spray hatásosságát. A vizsgált csoport huszonnégy betege négy hétig topikális gliceril-trinitrát-sprayt alkalmazott a lábukra alvás közben, míg a másik 24 placebo-spray-t. A gliceril-trinitrátot jól tolerálták, és csak egy beteget zártak ki a vizsgálatból a káros mellékhatások miatt. A kutatók a pozitív hatást a gliceril-trinitrát származékának, a nitrogén-oxidnak köszönhető értágulattal társítják. Jó eredményeket értünk el ezzel a spray-vel, valproinsavval kombinálva.

(17) A nem gyógyszeres módszerek közé tartozik a lábtorna, a masszázs és a különféle fizioterápiás módszerek (magnetoterápia, transzkután elektroneurostimuláció, akupunktúra stb.) Alkalmazása, de hatékonyságukat multicentrikus randomizált vizsgálatokban nem bizonyították..

A kis csoportokban és rövid megfigyelési időtartammal igazolt fizioterápiás hatások hatékonysága lehetővé teszi számukra a DP komplex terápiájába történő felvételük ajánlását. Ugyanakkor óvatosan kell eljárni a fizioterápiás kezelés megválasztásában, mivel a DP érzékenységi és autonóm rendellenességei hajlamosak égési sérülések és fekélyek kialakulására..

Diabéteszes neuropathia

Diabéteszes neuropathia
Különlegességendokrinológia

A diabéteszes neuropátiák a cukorbetegséggel járó idegkárosodás rendellenességei. Ezekről az állapotokról úgy gondolják, hogy a cukorbetegségben felhalmozódni képes makrovaszkuláris állapotok mellett az idegeket ellátó kis ereket (wasa nervorum) érintő, diabéteszes mikrovaszkuláris sérülések következményei. Viszonylag gyakori állapotok, amelyek társulhatnak a diabéteszes neuropathiához, a harmadik, negyedik vagy hatodik koponyaidegbénulás; mononeuropathia; mononeuropathia multiplex; cukorbetegséges amiotrófia; fájdalmas polineuropátia; autonóm neuropátia; és thoracoabdominális neuropathia.

tartalom

  • 1 Jelek és tünetek
  • 2 Patogenezis
    • 2.1 Mikrovaszkuláris betegség
    • 2.2 Haladó glikált végtermékek
    • 2.3 Poliol út
    • 2.4 szenzomotoros polineuropátia
    • 2.5 Autonóm neuropátiák
    • 2.6 koponyaűri neuropathia
  • 3 Diagnosztika
    • 3.1 Besorolás
  • 4 Megelőzés
  • 5 Kezelés
    • 5.1 epilepszia elleni gyógyszerek
    • 5.2. Szerotonin-noradrenalin visszavétel gátlók
    • 5.3 szelektív szerotonin újrafelvétel gátló
    • 5.4 Triciklikus antidepresszánsok
    • 5.5 Opiátok
    • 5.6 Releváns ügynökök
    • 5.7 Egyéb
    • 5.8 Orvosi eszközök
    • 5.9 Fizikoterápia
    • 5.10 Szigorú glükózkontroll
  • 6 Előrejelzés
  • 7 Epidemiológia
  • 8 Hivatkozások
  • 9 További olvasmány
  • 10 Külső linkek

jelek és tünetek

A diabéteszes neuropátia minden perifériás ideget érint, beleértve az érzékszervi idegsejteket és a motoros idegsejteket is, de az autonóm idegrendszert ritkán érinti. Így a diabéteszes neuropathia minden szervre és rendszerre hatással lehet, mivel minden beidegződik. A szervrendszereken és az érintett tagokon alapuló számos különböző szindróma létezik, de ezek korántsem kizárólagosak. A betegnek lehetnek szenzoros és autonóm neuropátiái, vagy bármilyen más kombinációja. A jelek és tünetek az érintett ideg (ek) től függően változhatnak, és a felsoroltakon kívül más tüneteket is tartalmazhatnak. A tünetek általában fokozatosan, hosszú évek alatt alakulnak ki..

A tünetek a következők lehetnek:

  • Egyenlegkérdések
  • A végtagok zsibbadása és bizsergése
  • Dysesthesia (rendellenes érzés a test egy részén)
  • hasmenés
  • merevedési zavar
  • Vizeletinkontinencia (a hólyag kontrolljának elvesztése)
  • Az arc, a száj és a szemhéj megdől
  • látásváltozások
  • Szédülés
  • Izomgyengeség
  • Nyelési nehézség
  • Károsodott beszéd
  • Remegés (izomösszehúzódások)
  • Anorgasmia
  • Retrográd magömlés (férfiaknál)
  • Égő vagy elektromos fájdalom

patogenezis

A diabéteszes neuropátia kialakulásában feltételezhetően a következő tényezők vesznek részt:

Mikrovaszkuláris betegség

Az ér- és idegbetegségek szorosan összefüggenek és összefonódnak. Az erek a normális idegműködéstől, az idegek pedig a megfelelő véráramlástól függenek. A kis erek első kóros változása az erek szűkülete. A betegség előrehaladtával az idegsejtek diszfunkciója szorosan összefügg az olyan erek rendellenességeinek kialakulásával, mint a kapilláris bazális membrán megvastagodása és az endotheliális hiperplázia, amelyek hozzájárulnak az oxigénfeszültség és a hipoxia csökkenéséhez. Az idegi ischaemia a diabéteszes neuropathia jól megalapozott jellemzője. Az ereket nyitó szerek (pl. ACE-gátlók, α1-antagonisták) az idegsejtek véráramlásának jelentős növekedéséhez vezethetnek, az idegvezetési sebesség megfelelő javulásával. Így az erek enyhe diszfunkciója a cukorbetegség kezdetekor jelentkezik, a neuronális diszfunkció progressziójával párhuzamosan, és elegendő lehet a diabéteszes neuropathiában megfigyelhető strukturális, funkcionális és klinikai változások súlyosságának fenntartásához..

Fejlett glikált végtermékek

A megemelkedett glükózszint a sejtekben nem enzimatikus kovalens kötődést okoz a fehérjékhez, ami megváltoztatja szerkezetüket és gátolja működésüket. Ezen glikozilezett fehérjék közül több szerepet játszik a diabéteszes neuropátia és a cukorbetegség egyéb hosszú távú szövődményeinek patológiájában.

poliolok módon

Szorbit / aldóz reduktáz útnak is nevezik, a poliol út úgy tűnik, hogy részt vesz a diabéteszes szövődményekben, különösen a retina, a vesék és az idegek mikrovaszkuláris károsodásában..

szenzomotoros polineuropátia

A hosszabb idegrostok nagyobb mértékben szenvednek, mint a rövidebbek, mivel az idegvezetés sebessége az ideg hosszának arányában lelassul. Ebben a szindrómában az érzékelés csökkenése és a reflexek elvesztése először az egyes lábak ujjaiban következik be, majd felfelé halad. Általában zsibbadással, érzékelésvesztéssel, diszesztéziával és éjszakai fájdalommal töltött kesztyűelosztásnak nevezik. A fájdalom égő, bizsergő érzés, egészségtelen vagy tompa érzés lehet. A tűk és tűk gyakori. A propriocepció elvesztése, az érzés, amikor egy végtag az űrben van, befolyásolja a korai szakaszokat. Ezek a betegek nem érezhetik, amikor idegen testre lépnek, mint egy szilánk, vagy amikor a páciens szorosan illeszkedő cipőjéből bőrkeményedés alakul ki. Ezért fennáll annak a veszélye, hogy fekélyek és fertőzések alakulnak ki a lábakon és lábakon, ami amputációhoz vezethet. Ezenkívül ezek a betegek a térd, a boka vagy a láb többszörös törését tapasztalhatják, és Charcot ízület alakulhat ki. A funkció elvesztése a motor hajlását, a lábujjak kontraktúráit, az interosseous izomfunkció csökkenését okozza, ami a számjegyek, az úgynevezett kalapácsujjak összehúzódásához vezet. Ezek a kontraktúrák nemcsak a lábfejben fordulnak elő, hanem a karban is, ahol az izomzat elvesztése miatt a kar sovány és csontvázszerűnek tűnik. Az izomműködés elvesztése progresszív.

Autonóm neuropátia

Az autonóm idegrendszer a szívet, a tüdőt, az ereket, a csontokat, a zsírszövetet, a verejtékmirigyeket, a gyomor-bélrendszert és az urogenitális rendszert szolgáló idegekből áll. Az autonóm neuropathia ezen szervrendszerek bármelyikét érintheti. A cukorbetegeknél a leggyakrabban elismert autonóm diszfunkció az ortosztatikus hipotenzió, a szédülés vagy a vérnyomás hirtelen csökkenése miatt felállva esetleg elájul. Diabéteszes autonóm neuropathia esetén ez a szív és az artériák képtelensége a pulzus és az érrendszer megfelelő szabályozására, hogy a vér folyamatosan és teljesen az agyba áramoljon. Ezt a tünetet általában a légzőszinusz-aritmiák elvesztése kíséri - a szokásos légzésnél megfigyelhető szokásos pulzus-változás. Ezek az eredmények két autonóm neuropátiára utalnak.

A gyomor-bélrendszeri megnyilvánulások közé tartozik a gyomor parézise, ​​hányinger, puffadás és hasmenés. Mivel sok cukorbeteg szájon át szed gyógyszereket cukorbetegségében, ezeknek a gyógyszereknek a felszívódása nagymértékben függ a késleltetett gyomorürüléstől. Hipoglikémiához vezethet, ha egy orális diabéteszes szert étkezés előtt szednek, és csak órákig, néha napokig szívódik fel, amikor már normális vagy alacsony a vércukorszint. A vékonybél lassú mozgása baktériumok elszaporodását okozhatja, amelyet súlyosbít a hiperglikémia jelenléte. Ez puffadáshoz, gázhoz és hasmenéshez vezet..

A vizelési tünetek közé tartozik a gyakori vizelés, sürgősség, vizeletinkontinencia és tartósság. Ismét a vizeletretenció miatt a húgyúti fertőzések gyakoriak. A vizelet visszatartása húgyhólyag divertikulákhoz, kövekhez, reflux nephropathiához vezethet.

Koponya neuropathia

A koponyaidegek érintettségénél az oculomotoros ideg (3. koponyaideg) neuropátiái fordulnak elő leggyakrabban. Az okulomotoros ideg az összes, a szemet mozgató izmot irányítja, kivéve az oldalirányú rectus izmot és a felső ferde izmokat. A pupilla összeszorítását és a szemhéj kinyitását is szolgálja. A diabéteszes harmadik idegbénulás általában hirtelen jelentkezik, kezdetén frontális vagy periorbitális fájdalom, majd diplopia. Valamennyi okulomotoros izmot beidegzi a harmadik érintett ideg, de a pupilla méretét szabályozó izmok általában korán jól megőrződtek. A CNIII-n belül a pupilla méretét befolyásoló paraszimpatikus idegrostok ugyanis az ideg perifériáján vannak (keresztmetszeti nézet szempontjából), így kevésbé érzékenyek ischaemiás károsodásokra (mivel közelebb vannak a vérellátáshoz). Az abducens ideg, amely beidegzi az oldalsó rectus izmot (a szemet oldalakkal mozgatja), szintén gyakran érintett, de a negyedik ideg, a trochleáris ideg (amely beidegzi a szemet lefelé mozgató felső ferde izmokat) nem gyakori. A mellkasi vagy ágyéki gerincidegek mononeuropátiái előfordulhatnak, és fájdalom-szindrómákhoz vezethetnek, amelyek utánozzák a szívizominfarktust, kolecisztitist vagy vakbélgyulladást. A cukorbetegeknél gyakrabban fordul elő befogási neuropátiák, például carpalis alagút szindróma.

diagnosztika

A diabéteszes perifériás neuropathia a legvalószínűbb diagnózis annak a cukorbetegnek, akinek lábfájása van, bár a B-vitamin is okozhatja 12. hiány vagy osteoarthritis. Az Amerikai Orvosi Szövetség Racionális Klinikai Vizsgálati Sorozatának 2010. évi áttekintése értékelte a klinikai vizsgálat hasznosságát a diabéteszes perifériás neuropátia diagnosztizálásában. Míg az orvos általában értékeli a lábak megjelenését, a fekélyesedést és a boka reflexeket, a nagy rostos neuropathia szempontjából a leghasznosabb fizikai vizsgálat a rendellenesen csökkent rezgésérzékelés 128 Hz-es hangvilláig (valószínűségi arány (LR) tartomány, 16-35) vagy a nyomásérzet 5,07 Semmes-Weinstein monofilrel (LR tartomány, 11-16). A rezgéstesztek (LR tartomány, 0,33-0,51) vagy monofil (LR tartomány, 0,09-0,54) normál eredményei kevésbé valószínűvé teszik a cukorbetegségből származó perifériás neuropathia nagy rostjait. A jelek kombinációi nem jobbak, mint ez a 2 különálló csap. Az idegvezetési vizsgálatok csökkent perifériás idegműködést mutathatnak, de ritkán korrelálnak a diabéteszes perifériás neuropátia súlyosságával, és nem alkalmasak kontrolltesztként az állapotra.

osztályozás

A diabéteszes neuropathia számos különböző neuropátiás szindrómát ölel fel, amelyek a következőképpen sematizálhatók:

  • Koordináció és multifokális neuropátiák:
    • mononeuropathia
    • Amyotrofia, radiculopathia
    • Többszörös elváltozás "Mononeuritis multiplex"
    • Csapda (pl. Medián, ulnar, peroneális)
  • Szimmetrikus neuropátiák:
    • Akut szenzoros
    • autonóm
    • Distalis szimmetrikus polyneuropathia (DSPN), egy diabéteszes típus, amelyet diabetikus perifériás neuropathiának (DPN) is neveznek (leggyakoribb bemutatás)

megelőzés

A megelőzés a vércukorszint és a testmozgás jó szabályozása.

kezelés

szoros glükózkontroll Ezenkívül a fájdalom és egyéb tünetek csökkentésére szolgáló kezelés.

A fájdalomcsillapítás gyógyszeres lehetőségei közé tartoznak az epilepszia elleni gyógyszerek (AED), a szerotonin-norepinefrin újrafelvétel-gátlók (SNRI-k), a triciklusos antidepresszánsok (TEC) és a kapszaicin krém. A kapszaicin krémet használók körülbelül 10% -a nagy előny.

Szisztematikus áttekintés arra a következtetésre jutott, hogy "a triciklusos antidepresszánsok és a hagyományos görcsoldók jobbak rövid távú fájdalomcsillapításra, mint az új generációs görcsoldó kifejezések". Korábbi vizsgálatok további elemzése azt mutatta, hogy a karbamazepin, a venlafaxin, a duloxetin és az amitriptilin hatékonyabb volt, mint a placebo, de az egyes szerek összehasonlító hatékonysága nem világos.

Az Egyesült Államok Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hatósága által a diabéteszes perifériás neuropátia (DPN) által jóváhagyott egyetlen gyógyszer az antidepresszáns duloxetin, görcsoldó pregabalin és a hosszú hatású Tapentadol ER opioid. A szisztémás kezelés megkezdése előtt néhány orvos javasolja a lokalizált diabéteszes perifériás neuropathia lidokain tapaszokkal történő kezelését.

Epilepszia elleni gyógyszerek

Számos olyan orvosi szervezet irányelve, mint az Amerikai Klinikai Endokrinológusok Szövetsége, az Amerikai Neurológiai Akadémia, az Európai Neurológiai Társaságok Szövetsége és az Országos Klinikai Kiválósági Intézet az AED-ket, például a pregabalint, a fájdalmas diabéteszes neuropátia első vonalbeli kezelésének ajánlja. A pregabalin gyenge minőségű bizonyítékokkal támasztja alá, hogy a placebo-nál hatékonyabb a diabéteszes neuropátiás fájdalom csökkentésére, de hatása csekély. A vizsgálatok különböző következtetéseket vontak le arról, hogy a gabapentin hatékonyabb-e a fájdalom enyhítésében, mint a placebo. A rendelkezésre álló adatok nem elegendőek annak megállapításához, hogy a zonisamid vagy a karbamazepin hatékony-e a diabéteszes neuropathiában. A karbamazepin első metabolitja, az oxkarbazepin néven ismert, kicsi jótékony hatással van a fájdalomra. Egy 2014-es szisztematikus áttekintés és a hálózati metaanalízis arra a következtetésre jutott, hogy a topiramát, a valproinsav, a lakozamid és a lamotrigin hatástalanok a diabéteszes perifériás neuropátia okozta fájdalmakra. Az AED használatával járó leggyakoribb mellékhatások közé tartozik az álmosság, a szédülés és az émelygés..

szerotonin-noradrenalin visszavétel gátlók

A fentiekhez hasonlóan a szerotonin-norepinefrin újrafelvétel-gátlók (SNRI-k), a duloxetin és a venlafaxin számos orvosi irányelvben ajánlottak, mint a DPN első vagy második vonalbeli terápiája. A randomizált, kontrollált vizsgálatok 2017-es szisztematikus áttekintése és metaanalízise arra a következtetésre jutott, hogy mérsékelt minőségi bizonyítékok állnak rendelkezésre arról, hogy a duloxetin és a venlafaxin mindegyike jelentős előnyt jelent a diabéteszes neuropátiás fájdalom csökkentésében. Gyakori mellékhatások a szédülés, émelygés és álmosság.

szelektív szerotonin újrafelvétel gátló

Az SSRI-k közé tartozik a fluoxetin, a paroxetin, a szertralin és a citalopram, számos kontrollált vizsgálatban kiderült, hogy nem hatékonyabb, mint a placebo, ezért nem ajánlott fájdalmas diabéteszes neuropathia kezelésére. A mellékhatások ritkán súlyosak és nem okoznak tartós fogyatékosságot. Szedációt és súlygyarapodást okoznak, ami ronthatja a cukorbetegek glikémiás kontrollját. Olyan adagokban alkalmazhatók, amelyek enyhítik a depresszió tüneteit is, a diabéteszes neuropátia gyakori társbetegségét.

Triciklikus antidepresszánsok

A TCA-k közé tartozik az imipramin, az amitriptilin, a dezipramin és a nortriptilin. Általában a DPNA első vagy második vonalbeli terápiájának tekintik. A TCA-k közül az imipramint vizsgálták a legjobban. Ezek a gyógyszerek hatékonyan csökkentik a fájdalmas tüneteket, de számos dózistól függő mellékhatással küzdenek. Figyelemre méltó mellékhatás a kardiotoxicitás, amely végzetes rendellenes szívritmushoz vezethet. További gyakori mellékhatások a szájszárazság, az alvási problémák és a szedáció. A neuropathiában alkalmazott alacsony dózisokban a toxicitás ritka, de ha a tünetek nagyobb dózisokat indokolnak, a szövődmények gyakoribbak. A TCA-k közül az amitriptilin a legszélesebb körben alkalmazott erre az állapotra, de a dezipramin és a nortriptilin kevesebb mellékhatással jár.

Opiátok

Úgy tűnik, hogy a tipikus opioid gyógyszerek, például az oxikodon nem hatékonyabbak, mint a placebo. Ezzel szemben az alacsony minőségű bizonyítékok alátámasztják az atipikus opioidok (pl. Tramadol és Tapentadol) használatának mérsékelt előnyeit, amelyek szintén tartalmaznak IHRI-ket. Az opioid gyógyszerek második vagy harmadik vonalbeli kezelésként ajánlottak a DPA számára.

Tényleges ügynökök

A bőrre 0,075% -os koncentrációban felvitt kapszaicint nem találták hatékonyabbnak, mint a placebo a diabéteszes neuropathiával járó fájdalom kezelésében. Nincs elegendő adat a következtetések levonására a bőrön alkalmazott kapszaicin, klonidin vagy lidokain koncentráltabb formáiról..

Egyéb

Az alacsony minőségű bizonyítékok alátámasztják a botulinum-toxin injekciók mérsékelt-nagy előnyeit. Úgy tűnik, hogy a dextrometorfán nem hatékony a diabéteszes neuropátiás fájdalom kezelésében. Nincs elegendő adat ahhoz, hogy végleges következtetéseket lehessen levonni a kannabinoidok nabilon és nabiximolok hasznosságáról. Vannak in vitro vizsgálatok, amelyek az eritropoietin diabéteszes neuropathiára gyakorolt ​​jótékony hatásait mutatják; A mérsékelt diabéteszes egyének tüdőben történő idegvezetésének egyik vizsgálata azonban azt mutatta, hogy az eritropoietin önmagában vagy gabapentinnel kombinálva nem gyakorolt ​​kedvező hatást a diabéteszes neuropátia progressziójára..

Orvosi felszerelés

A monokromatikus infravörös fotóenergia-feldolgozás (MIRE) bebizonyosodott, hogy hatékony terápia a diabéteszes neuropathiával járó fájdalom csökkentésében és megszüntetésében. A vizsgált 890 nm hullámhossz behatolhat a szubkután szövetbe, ahol a sejt citokróm C nevű speciális részén hat. Az infravörös fényenergia arra ösztönzi a citokróm C-t, hogy nitrogén-oxidot szabadítson fel a sejtekbe. A nitrogén-oxid pedig elősegíti az értágulatot, ami fokozott véráramláshoz vezet, amely segít a sérült idegsejtek táplálásában. Amint a tápanyagban gazdag vér képes elérni az érintett területeket (általában a lábakat, az alsó lábszárakat és a karokat), ez elősegíti az idegszövetek regenerálódását és segít csökkenteni a gyulladásokat, ezáltal csökkentve és / vagy megszüntetve a fájdalmat a területen..

Fizikoterápia

A fizikoterápia segíthet csökkenteni a fájdalomcsillapítástól való függőséget. Bizonyos fizikoterápiás módszerek segíthetnek enyhíteni a diabéteszes neuropathia okozta tüneteket, például mély lábfájdalom, végtagok bizsergő vagy égő érzése, izomgörcsök, izomgyengeség, szexuális diszfunkció és diabéteszes láb.

Az elektromiosztimuláció (TENS) és az interferencia terápia (ICI) az alacsony frekvenciájú elektromos stimuláció fájdalommentes elektromos áramát és fiziológiai hatásait használja a merevség csökkentésére, a mobilitás javítására, a neuropátiás fájdalmak enyhítésére, a duzzanat csökkentésére és a makacs lábfekélyek kezelésére..

A gaittréning, a testtartás tréningje és e betegek betanításának alapelveinek megtanítása segíthet megelőzni és / vagy stabilizálni a láb szövődményeit, például a lábfekélyeket. A kirakodási technikák magukban foglalhatják a járművek (például mankók) vagy a sín használatát. A gait-átképzés azoknak az embereknek is hasznos lesz, akik a diabéteszes neuropátia miatt elvesztették a végtagjaikat, és most protézist viselnek.

A testedzési programok a manuális terápiával együtt segíthetnek megelőzni az izom kontraktúrákat, görcsöket és sorvadásokat. Ezek a programok magukban foglalhatják az izmok általános nyújtását az izomhossz és az ember mozgásterének fenntartása érdekében. Az általános izomerősítő gyakorlatok segítenek fenntartani az izomerőt és csökkenteni az izomvesztést. Az aerob testmozgás, például úszás és álló kerékpár használata segíthet a perifériás neuropathiában, de a lábakat túlzottan terhelő tevékenységek (pl. Nagy távolságok járása, kocogás) ellenjavallt.

Hő, terápiás ultrahang, forró viasz szintén hasznos a diabéteszes neuropathia kezelésében. A hasi padló izomzatának gyakorlása javíthatja a neuropathia okozta szexuális diszfunkciókat.

Szigorú glükózkontroll

A szenzomotoros polineuropátia korai megnyilvánulásainak kezelése magában foglalja a glikémiás kontroll javítását. A vércukorszint szoros ellenőrzése visszafordíthatja a diabéteszes neuropathia változásait, de csak akkor, ha a neuropátiák és a cukorbetegség nemrégiben kezdődött. Ezzel szemben a kontrollálatlan cukorbetegek neuropathiájának fájdalmas tünetei a betegség és a zsibbadás előrehaladtával enyhülnek.

Előrejelzés

A diabéteszes neuropathia mechanizmusait rosszul ismerjük. A kezelés jelenleg enyhíti a fájdalmat és képes szabályozni a kapcsolódó tüneteket, de a folyamat általában progresszív.

Szövődményként fokozott a lábsérülés kockázata az érzékelés elvesztése miatt (lásd a cukorbeteg lábát). A kisebb fertőzések fekélyesedéssé válhatnak, és ehhez amputációra lehet szükség.

járványtan

2010-ben globálisan körülbelül 132 millió ember szenved diabéteszes neuropathiában (a lakosság 1,9% -a).

A cukorbetegség a fejlett országokban a neuropathia vezető ismert oka, és a cukorbetegségben szenvedő betegeknél a neuropathia a leggyakoribb szövődmény, valamint a morbiditás és a halálozás legfőbb forrása. Becslések szerint a neuropathia a cukorbetegek 25% -át érinti. A diabéteszes neuropathia a nem traumás amputációk 50-75% -ában vesz részt.

A diabéteszes neuropathia fő kockázati tényezője a hiperglikémia. A DCCT-tanulmányban (Diabetes és szövődményeinek vizsgálata, 1995) a neuropathia éves előfordulása évente 2% volt, de az 1-es típusú diabetes mellitus intenzív kezelésével 0,56% -ra csökkent. A neuropathia progressziója a glikémiás kontroll mértékétől függ mind az 1-es, mind a 2-es típusú cukorbetegségben. A cukorbetegség időtartama, az életkor, a cigarettázás, a magas vérnyomás, a magasság és a hiperlipidémia szintén a diabéteszes neuropátia kockázati tényezői.